Schritt 2 von 5 - Medizinischer Fragebogen

Medizinischer Fragebogen Ascotop Nasal / Zolmitriptan

Etwa 3 MinutenPrivate ärztliche Prüfung

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen wahrheitsgemäß. Ihre Angaben werden ärztlich geprüft, bevor eine Behandlung mit Ascotop Nasal in Betracht kommt.

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Wichtiger Hinweis

Dieser Fragebogen bildet die Grundlage Ihrer heutigen Konsultation. Bitte beantworten Sie alle Fragen wahrheitsgemäß und vollständig, einschließlich aktueller Medikamente, Vorerkrankungen und weiterer relevanter Gesundheitsinformationen.

Frage 1Wegen welcher Symptome suchen Sie eine Behandlung?

Frage 2Wurde bei Ihnen Migräne oder Cluster-Kopfschmerz ärztlich diagnostiziert?

JaNein

Frage 3Entspricht der Kopfschmerz Ihrem üblichen bekannten Muster?

JaNein

Frage 4Treten folgende Warnzeichen auf: plötzlich stärkster Kopfschmerz, neurologische Ausfälle, Fieber, Nackensteifigkeit, Bewusstseinsstörung oder Kopfschmerz nach Kopfverletzung?

JaNein

Frage 5Leiden Sie an einer ischämischen Herzkrankheit, Angina pectoris oder hatten Sie einen Herzinfarkt in der Vorgeschichte?

JaNein

Frage 6Hatten Sie schon einmal einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA)?

JaNein

Frage 7Leiden Sie an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit oder relevanten Durchblutungsstörungen?

JaNein

Frage 8Ist Ihr Blutdruck unkontrolliert oder stark erhöht?

JaNein

Frage 9Wurde bei Ihnen eine schwere Herzrhythmusstörung oder eine strukturelle Herzerkrankung diagnostiziert?

JaNein

Frage 10Wurde bei Ihnen eine hemiplegische oder basiläre Migräne diagnostiziert?

JaNein

Frage 11Leiden Sie an einer schweren Leberfunktionsstörung?

JaNein

Frage 12Haben Sie in den letzten 14 Tagen MAO-Hemmer eingenommen?

JaNein

Frage 13Haben Sie in den letzten 24 Stunden Ergotamin oder ein anderes Triptan eingenommen?

JaNein

Frage 14Nehmen Sie SSRIs, SNRIs, TCAs, Tramadol oder andere serotonerge Medikamente ein?

JaNein

Frage 15Sind Sie jünger als 12 Jahre?

JaNein

Frage 16Sind Sie älter als 65 Jahre?

JaNein

Frage 17Nehmen Sie Triptane weniger als 10 Tage im Monat ein?

JaNein

Frage 18Haben Sie aktuell starke Nasenbeschwerden, häufiges Nasenbluten, eine schwere Naseninfektion oder hatten Sie kürzlich eine Nasenoperation oder Nasenverletzung?

JaNein

Frage 19Möchten Sie dem Arzt noch zusätzliche Informationen mitteilen?

Frage 20Verstehen Sie, dass Triptane frühzeitig bei einem Migräne- oder Cluster-Kopfschmerz-Anfall angewendet werden sollten?

JaNein

Frage 21Mir ist bekannt, dass Ascotop Nasal die Blutgefäße verengen kann, ein Engegefühl in der Brust verursachen kann, nicht mit anderen Triptanen oder Ergotaminen kombiniert werden darf, einen bitteren Geschmack oder Reizungen in Nase und Rachen verursachen kann und bei Auftreten von Herz-Kreislauf-Symptomen eine dringende ärztliche Untersuchung erforderlich ist.

Ich stimme zu.

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